CLUB NAUTIQUE GUEUGNON                                                             FICHE DE RENSEIGNEMENTS (SAISON2025)

TARIFS : 1PERS 45€ / 2 PERS 85 € / 3 PERS 120 € / 4 PERS 150 € / 5 PERS 180 €

                                                          Paiement : □ Chèque □ Liquide □ Chèques vacances

NOM Prénom du NAGEUR MAJEUR ou des RESPONSABLES LEGAUX si l'enfant (les enfants) est mineur :

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Adresse : ……………………………………………………………………………………………………..

Tel : ………………………………………………….. Mail : …………………………………………..

CERTIFICAT MEDICAL

Pour les personnes mineures, il est recommandé d'avoir pris connaissance du questionnaire de santé (Code du sport - Article L231-2) qui vous permet de voir si un certificat médical est souhaitable

¤ J'atteste sur l'honneur avoir fourni un certificat médical (même si ce n'est pas une obligation légale) attestant de l'absence de contre-indication à la pratique de la natation datant de moins de 6 mois à la date de mon adhésion.

¤ Je déclare ne pas avoir remis de certificat médical à la date de mon adhésion.

AUTORISATION PARENTALE (pour les mineurs)

Je soussigné, …………………………………………………………………………………………………

exerçant l'autorité parentale sur ……………………………………………………………………………..

• Autorise le Club Nautique de Gueugnon à prendre toutes les dispositions nécessaires en cas d'accident ou d'hospitalisation. OUI NON

• Autorise le Club Nautique de Gueugnon à prendre des photographies ou filmer mon enfant dans le cadre des activités du club à des fins pédagogiques, pour la presse ou le site Internet du club. OUI NON

                     Signature du nageur                                                                                Signature des représentants légaux